ANTRAG auf Verleihung des VERDIENST-ORDENS der IGMK

entsprechend den Bestimmungen der Ordensatzung, Ziffer 2 Abs. 1 ff und Abs. 2 ff.

Silber (Euro 60,00) Gold (Euro 70,00) Gold mit Brillanten (Euro 110,00)

IGMK-Nr:

Ansprechp.:

Rufnummer:

EMail:

Verleihungs-
termin:

Beantragt für:

Name:

Geburtstag:

Tätigkeit im Verein	Von	Bis
Vereinsmitglied
davon Aktiv
Mitglied des Vorstandes			Funktion
Mitglied des Vorstandes			Funktion
Mitglied des Vorstandes			Funktion

Begründung:

Zahlung:	Ausschliesslich per Überweisung mit Angabe der Vereins- und Vorgangs-Nr.
	Sparkasse Mainz
BIC:	MALADE51MNZ
IBAN:	DE80 550 501 20 0000 0007 11

Bitte nehmen Sie VOR Antragstellung Kontakt mit Ihren Bezirksvorsitzendem auf, um einen Termin zu vereinbaren.

Bitte beachten Sie!

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